Экономика › Экономика здравоохранения

Основные проблемы и отличия российского здравоохранения от других национальных систем

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в развитых странах к настоящему времени сложились три системы здравоохранения:

• система регулируемого страхования (страховая медицина);
• бюджетное здравоохранение (государственная система);
• система частного страхования здоровья (рыночная система).

Государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. При этом, как экономические возможности государства, так и реальные объемы финансирования медицинской сферы существенно влияют на состояние здоровья населения.

Система, основанная на принципах страховой медицины, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения.

В ряде стран, для которых характерна приверженность идее свободного предпринимательства и были отвергнуты принципы полного государственного регулирования страхования, из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка.

В основе каждой из этих моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Сравнительный анализ национальных систем здравоохранения представлен в таблице 1.

Россия вошла в двадцать первый век государством с рыночной экономикой, пройдя сложный этап перехода к рынку. Административно-распределительная система демонтирована, осуществлена либерализация экономики, финансов, производства и торговли. Существенно изменилась структура собственности - ведущую роль в экономике России теперь играют частные предприятия, акционерные общества и товарищества. Коренным образом изменилось положение дел в сфере потребления, где сформировался реальный рынок товаров и услуг, в том числе и в сфере медицины.

Период радикальных экономических преобразований был для России очень сложным. В ходе реформирования не удалось избежать издержек, в том числе и социальных.

Те процессы реформирования, которые мы наблюдаем сегодня в сфере здравоохранения, берут начало с середины 80-х гг. прошлого века. В это время достаточно отчетливо проявилось несостоятельность здравоохранения по многим параметром, считавшегося едва ли не лучшим в мире.

Точкой отсчета в работе системы здравоохранения был всеобщий равный доступ к бесплатной квалифицированной медицинской помощи, а задачи улучшения ситуации сводились к замещению лечения профилактикой. Отсутствие конкуренции оправдывалось стремлением к равенству. Характерные черты здравоохранения в СССР были связаны с существованием дифференцированной медицинской помощи: общей и ведомственной или отраслевой.

В 80-е годы все чаще стала звучать мысль о том, что что-то нужно делать с чрезмерным объемом лечебных учреждений, неэффективностью медицинского обслуживания. В ряде территорий были предприняты эксперименты по сокращению объемов специализированной помощи и увеличению объемов первичной. Эти эксперименты вводили рыночный механизм в систему и привлекали средства к первичной помощи. В результате удалось добиться повышения уровня первичного медицинского обслуживания и оптимизации специализированной помощи. На основе их результатов был определен круг современных реформ здравоохранения.

Распад СССР обострил недостатки прежних методов, а проблема реформирования встала особенно остро. Состояние здоровья населения ухудшалось, средняя продолжительность жизни сократилась. Экономические потрясения вызвали сокращение налоговых поступлений, в этих условиях тем более нецелесообразным стало сохранение существующей системы здравоохранения, расточительного по своим финансам и избыточным мощностям.

Все недостатки существующей системы здравоохранения связывались с бездействием федеральной власти. Поэтому реформы и были направлены на решение задач децентрализации, повышения эффективности медицинского обслуживания, введения новых методов финансирования здравоохранения.

С начала 70-х гг. шло постепенное сокращение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х достигло порядка 40%. Эти процессы были в решающей степени обусловлены значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение. За период с 1993 г. по 1998 г. бюджетные ассигнования на здравоохранение и средства обязательного медицинского страхования (ОМС) уменьшились не менее чем на 38% в реальном выражении.

С 1999 г. размеры государственного финансирования стали увеличиваться, но, в то же время, объем платных медицинских услуг населению вырос гораздо существеннее. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду, существовали теневая оплата медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами.[6]

В качестве основного недостатка организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным обслуживанием. Советская система здравоохранения ориентировалась на экстенсивные показатели, в ней отсутствовала действенная мотивации труда, существовала сильная централизация управления. Систему финансирования, хозяйственных отношений характеризовало значительное несовершенство, отсутствовала защита прав пациентов и медицинских работников, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.

Перечисленные выше проблемы здравоохранения, а также острая нехватка финансовых средств определяли острую необходимость реформирования отрасли. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования.

Основные задачи реформирования здравоохранения заключались в том, чтобы:

• перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену;
• сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов;
• переориентировать лучшие ведомственные учреждения на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей.

Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы.

Россия унаследовала привычку гарантировать всестороннее социальное обеспечение своим гражданам. Однако нигде не было сказано, что входит в набор гарантированных услуг. Впервые государство пересмотрело свои обязательства по предоставлению медицинской помощи в 1998 г. В это время была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью.

Программа приводила в соответствие объем медицинских услуг и их финансовое обеспечение. Попытки уравновесить средства здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий не привели к заметным результатам, так как остался незыблемым сам принцип бесплатного медицинского обслуживания.

В результате реформ предполагалось сэкономить средства, чтобы обеспечить минимальные потребности населения. Но создание бюджетно-страховой системы финансирования не повлекло обоснованного распределения средств.

На современном этапе реформирования здравоохранения России существует ряд проблем, решение которых специалисты называют системообразующими, важнейшими для формирования современной, эффективной отрасли.[4] К их числу относится решение вопросов:

• объема и методов финансирования здравоохранения;
• эффективных механизмов перераспределения средств в здравоохранении;
• совершенствования государственного управления отраслью;
• соблюдения принципа доступности и равенства в получении медицинской помощи;
• развития инноваций в медицине.

Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение является широко обсуждаемым и до сих пор не решенным. Его решение напрямую связано с анализом эффективности вложения этих средств.

Сравнение уровней эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации и других странах (с учетом достигнутых показателей состояния здоровья населения) показывает, что того же результата можно было бы достичь, затрачивая по крайней мере на 40% меньше средств, чем в настоящий момент.[5] Отсюда ясно, что решать необходимо не только вопрос увеличения объемов финансирования, но и эффективности их использования.

Модель финансирования здравоохранения, сформировавшаяся в России может быть названа переходной бюджетно-страховой моделью. [3] Задача введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС), основанной на взносах из фонда оплаты труда, в свое время рассматривалась как одна из решающих задач. Ее введение обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

От страховой системы также ожидалось, что она позволит создать институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с нехваткой средств, будет способствовать их рациональному использованию и преодолению неравенства в доступе к медицинской помощи.

Таким образом здравоохранение, сохранив прежние источники доходов, получило новые: федеральный и территориальные фонды ОМС. Медицинское страхование становится надежным, а порой и растущим источником средств.[6]

При этом реформы, осуществляемые в соответствии с законом об ОМС породили ряд трудностей. Эти трудности связаны со следующими моментами:

• частичной подменой бюджетного финансирования страховым, что уберегло здравоохранение от больших потерь;
• неполным и отрывочным финансированием;
• несовершенством двойного финансирования – бюджетного и страхового;
• отсутствием конкуренции и избирательностью договоров;
• недостатками децентрализации, отсутствием взаимодействия регионов и областей в медицинском обслуживании;
• неспособностью изменить интересы медицинских учреждений;
• ограничением свободы выбора потребителя;
• недостатками нормирования.

Переходная бюджетно-страховая модель, как оказалось, не способствует реструктуризации, поддерживает существующую сеть лечебно-профилактических учреждений.

С решением вопроса объемов и методов финансирования тесно связан вопрос совершенствования управления и организации самой структурой здравоохранения, который является важным резервом повышения эффективности работы всей структуры. Это может быть изменение системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, создание «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.[4]

Актуальной для здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, в настоящее время является проблема роста неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России (в 2005 - 2010 гг. коэффициент Джини в среднем по России вырос от 0,4 до 0,45) возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов.

В условиях расслоения российского общества уже сложно найти «среднего пациента» - богатые и бедные имеют разные запросы и финансо-вые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора.

В этой связи необходимо иметь ввиду следующие моменты. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой - с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой - у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому возникает необходимость жесткого регулирования этого вопроса со стороны государства, возможно на уровне нормы прибыли.

Инновационный потенциал предпринимательства в медицине также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах.

Проблема заключается в том, что бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи.

Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.

Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это может привести к формированию двухступенчатой системы - высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения.

Поэтому проблема создания такой системы здравоохранения в России, которая позволит удержать здравоохранение как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности, является в настоящее время актуальной.

Создание эффективной системы здравоохранения в России не только многократно вернет в казну затраченные на нее средства, но определит и установит новые, более высокие стандарты жизни и социального согласия в обществе.

Другие статьи по данной теме:

• Национальные системы здравоохранения. Сущность и отличительные черты систем здраввохранения развитых стран

Список использованных источников

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации 25.06.2012 N 93-ФЗ;
2. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. – М.: ТЕИС, 2001.;
3. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. «Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам». Статья. 2008г.: http://vestnik.mednet.ru;
4. Чубарова Т.В. Система здравоохранения России: экономические проблемы развития - режим доступа: http://www.socpolitika.ru.
5. Патрицио Маркез «Возможно ли эффективное здравоохранение в России» - режим доступа: http://bujet.ru.;
6. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» - режим доступа: http://vestnik.mednet.ru
7. Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru