Экономика › Экономика здравоохранения

Национальные системы здравоохранения. Сущность и отличительные черты систем здравоохранения развитых стран

Формирование здравоохранения как отрасли (сектора) народного хозяйства, занимающейся предоставлением населению медицинских услуг началось со второй половины XIX века. До этого времени оказание медицинской помощи замыкалось на уровне двусторонних отношений врача и пациента, а роль государства преимущественно сводилась к реагированию на негативные последствия такого рода отношений с точки зрения уголовной ответственности.

Расширение промышленного производства и увеличение числа занятых в этом производстве рабочих, благосостояние которых в огромной степени зависело от их трудоспособности и ее утраты в связи с заболеванием, травмой или достижением преклонного возраста, потребовало принятия мер, направленных на избежание нежелательных последствий, связанных со здоровьем, которые могли бы поставить работника и его семью перед социальной катастрофой.

В результате стали появляться элементы социальной солидарности в виде структур медицинского страхования, сначала разрозненных, а впоследствии консолидированных и регламентированных законодательными актами. Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а первые страховые кассы лиц наемного труда были общественными организациями.

Работники промышленных предприятий стали создавать общества взаимной солидарности - фонды на случай заболевания, которые предназначались только для оплаты лечения и компенсации потери заработка в период заболевания, но не для извлечения прибыли. По мере развития системы некоторые фонды не только оплачивали услуги любого врача, но и начали заключать договоры с отдельными врачами об оказании медицинской помощи членам фонда на регулярной основе, а затем стали создавать принадлежащие фондам больницы и нанимать на работу врачей.

Управление больничной кассой осуществлялось на общественной основе собраниями членов кассы и ее правлением. [2] В дальнейшем средства больничных касс стали формироваться на основе соглашения из взносов, как застрахованных работников, так и их работодателей. Первые примеры такого рода связаны с Германией. Здесь медицинское страхование для некоторых профессий было введено в практику еще в 1845 г.

В дальнейшем понимание необходимости предоставления достаточных гарантий в вопросах социальной защищенности для всех граждан привело к тому, что в 1883 г. обязательность медицинского страхования по болезни была распространена на все население страны. В 1884 г. был принят закон о медицинском страховании в отношении несчастных случаев, а в 1889 г. — по инвалидности и старости.

Согласно данному законодательству, каждый работник определенной отрасли народного хозяйства, зарабатывающий меньше установленного тарифа, должен был в обязательном порядке застраховаться. Страховые фонды формировались за счет обязательных страховых платежей работников и их работодателей.

Система законов на основе обязательного медицинского страхования по этим четырем, наиболее значимым для наемного рабочего причинам нетрудоспособности стала называться по имени тогдашнего канцлера бисмаркской. И поскольку аналогичные законы были приняты впоследствии в большинстве стран Европы и в развитии здравоохранения в них стали просматриваться черты, сходные с Германией, то определение «бисмаркская система здравоохранения» стало нарицательным. Оно обозначало преимущественно обязательное медицинское страхование.

Эта модель в настоящее время действует в Германии, Голландии, Австрии, Франции, Бельгии, Японии и известна также под названием «регулируемое законом страхование». В данном случае подразумевается регулируемое государством и общественностью страхование здоровья, в основе которого лежат:

• всеобщий охват;
• наличие обязательного минимума медицинских услуг, получаемых по страховке;
• участие государства и предпринимателей в финансировании;
• контроль за деятельностью страховых организаций;
• согласование тарифов на медицинские услуги, общие принципы контроля их качества.

Частные и другие страховые компании действуют в жестких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования здоровья довольно велика.

Система бюджетного страхования, действующая в Великобритании, Канаде и других странах Британского Содружества Наций (а также в Швеции) является продолжением политики государственного участия в системах страхования здоровья, когда государство начинает вмешиваться в страховые отношения, а затем полностью заменяет страховые взносы на налоги, за счет которых и оплачивается работа всех представителей медицинских служб.[2]

Страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения, а соответствующие суммы входят в расходную часть бюджета отдельной строкой «Здравоохранение». Распределением этих средств занимаются не самостоятельные страховые организации, а государственная администрация. В то же время для граждан-налогоплательщиков медицинская помощь становится как бы бесплатной, поскольку отсутствуют необходимость заключения индивидуального страхового договора и прямые расходы на медицинскую помощь.

В ряде стран, для которых характерна приверженность идее свободного предпринимательства, например в США, были отвергнуты принципы полного государственного регулирования страхования и предпочтение было отдано содействию разнообразным частным и местным инициативам в этой сфере, в результате чего образовалась система частного страхования. Государственный сектор оплачивает до половины расходов на лечение бедных, престарелых и других незащищенных групп населения, а также на общественные противоэпидемические и профилактические нужды.

Таким образом, к настоящему времени в экономически развитых государствах сложились три системы здравоохранения:

• система регулируемого страхования (страховая медицина);
• бюджетное здравоохранение (государственная система);
• система частного страхования здоровья (рыночная система).

Необходимо отметить, что в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение «товара» в сфере здравоохранения. При этом однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности, до сих пор не существует.

Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. [4]

Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется.

В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США.

Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения. Но, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты рыночной модели:

• чрезмерный рост затрат на медицину;
• невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;
• возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;
• предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;
• чрезмерное влияние моды и рекламы;
• неравный доступ к медицинской помощи.

Если же социальную специфику рассматривать как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг.

Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения.

Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание.

На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам бюджетной модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий.

Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения.

Возвращаясь к бисмаркской модели, напомним, что труд играет в ней ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого «человеческого капитала». Поэтому она ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями.

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, остановимся еще на системе охраны здоровья Японии.

Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достичь самых высоких показателей здоровья населения, и не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни.

Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, а ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше:

• в 1922 г. – об обязательном страховании служащих;
• в 1938 г. – о национальном страховании здоровья;
• в 1939 г. – о страховании моряков;
• в 1953 г. – о страховании поденных рабочих.

В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.

В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией, 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам.

Медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.

Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи, 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства.

Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной меди-цинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты).

Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

В системе страхования лиц наемного труда действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство).

В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли.

Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

Все перечисленное выше объединяется понятием «общественная гигиена». Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием «социальное обеспечение и социальное благосостояние». Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.

Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Другие статьи по данной теме:

• Особенности рыночных механизмов в здравоохранении
• Экономическое содержание страхования и его значение в развитии рыночной экономики

Список использованных источников

1. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М. Шеймана. – М.: ТЕИС, 2001.;
2. Медицинское страхование. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и др. М., 1994;
3. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. «Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам». Статья. 2008г.: http://vestnik.mednet.ru;
4. Семенов В. Ю., Резниченко В. Ю. «Что является товаром на рынке здоровья?» Журнал «Экономика здравоохранения», № 5. 1996г.;
5. Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru