Экономика › Экономика здравоохранения › Развитие медицинского страхования в России в новых экономических условиях

Развитие российской системы обязательного медицинского страхования в новых экономических условиях

Российский страховой рынок, начав развиваться еще в XVIII веке, подвергся национализации и серьезно отстал от зарубежных рынков в условиях государственной монополии на страхование в период социализма. Число практикуемых видов страхования было крайне ограничено, и принципы их осуществления не в полной мере соответствовали сути индивидуального страхования.

С переходом России к рыночным отношениям возникла необходимость восстановления рынка страхования, как полноценного финансового института. Страховой принцип финансирования медицинской помощи был установлен Законодательством Российской Федерации.

Началом создания страховой медицины в современной России можно считать выход в свет Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. С этого момента медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

В 1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения в России создается система обязательного медицинского страхования (ОМС), в результате чего сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) стало новым для российской системы видом социального страхования населения. В соответствии с законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1, ОМС должно было гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся.

Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

• обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;
• диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);
• осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
• стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями должны предоставляться независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п.).

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования, медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций.

Необходимо отметить, что ведение системы ОМС в России через реализацию закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1, позволило «запустить» рыночные механизмы в здравоохранении через новые рыночные структуры - страховые компании и фонды медицинского страхования, независимые от медицинских учреждений посредники между врачами (производителями медицинских услуг) и пациентами (покупателями медицинских услуг). На сегодняшний день обязательным медицинским страхованием охвачено 98% населения страны, рынок ОМС занимает лидирующие позиции на рынке страхования.

При этом реформы, осуществляемые в соответствии с законом об ОМС, породили ряд трудностей. Препятствия реформам связаны со следующими моментами:

• несовершенством двойного финансирования – бюджетного и страхового;
• отсутствием конкуренции и ограничением свободы выбора потребителя;
• недостатками децентрализации, отсутствием взаимодействия регионов и областей в медицинском обслуживании;
• неспособностью изменить интересы медицинских учреждений;
• отсутствием необходимых правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и региональных бюджетов;
• недостатками нормирования.

Огромная потребность для населения на всей территории Российской Федерации получать не только бесплатную, но качественную и доступную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию привела к введению в действие Федерального закона РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ.[4]

В полном объёме он вступил в действие с 1 января 2011 года. Правила, по которым будет реализовываться этот закон, вступили в действие с 21 марта 2011 года.

В новом законе появились несколько принципиальных новаций.

Во-первых, теперь получить медицинскую услугу по полису ОМС можно в любом регионе России, а не только там, где зарегистрирован человек.

Во-вторых, это можно сделать не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно станет участником программы ОМС. И при этом не понадобится доплачивать за лечение и консультации, входящие в программу обязательного медицинского страхования.

В-третьих, человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать.

Что касается страховых компаний, то для них усиливаются основные функциональные обязанности в части:

• контроля объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора страхования;
• защиты прав застрахованных в случае выявления нарушений в оказании им медицинской помощи, проведение проверок доступности медицинской помощи в ЛПУ;
• оплаты медицинской помощи ЛПУ (согласно представленных счетов-реестров).

В новом законе наряду с правами четко обозначены обязанности застрахованного лица. При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Однако принятые в новом законе положения в отношении субъектов обязательного медицинского страхования и его участников не снимает ряд проблем в системе обязательного медицинского страхования, которые в полной мере не могут обеспечить пациентов качественной и доступной медицинской помощью, а именно:

• низкая информированность населения об их правах в системе ОМС;
• проблемы реализации защиты прав застрахованных в ОМС РФ (нет четких механизмов для реализации этих прав, прописанных в законе);
• отсутствие механизма возмещения медицинским учреждением денежных средств застрахованному лицу;
• отсутствие единых стандартов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

Другие статьи по данной теме:

• Развитие российской системы добровольного медицинского страхования в новых экономических условиях

Список использованных источников

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) от 30.11.1994 N 51-ФЗ;
2. Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (в ред. от 25.12.2012 N 267-ФЗ);
3. Закон Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции от 24.07.2009 г) – утратил силу с 01.01.2011.;
4. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
5. Хачатурян К.С. Страхование. Учебный курс. Режим доступа: http://www.e-college.ru.
6. Портал российского врача «Медицинский вестник»: http://medvestnik.ru.